Ανοιχτό Ωοειδές Τρήμα και Εγκεφαλικό Επεισόδιο

Τι είναι το ανοιχτό ωοειδές τρήμα (PFO) και ποια η κλινική του σημασία?

Το ανοιχτό ωοειδές τρήμα (Patent Foramen Ovale – PFO) είναι ένα μικρό άνοιγμα (τρύπα) στο μεσοκολπικό διάφραγμα της καρδιάς. Το μεσοκολπικό διάφραγμα είναι μία μεμβράνη που χωρίζει τον αριστερό από τον δεξιό καρδιακό κόλπο. Πριν τη γέννηση, κατά την εμβρυική ζωή, το άνοιγμα αυτό υπάρχει φυσιολογικά σε όλους τους ανθρώπους για να μπορεί να μεταφέρεται το οξυγονωμένο αίμα από τη μητέρα στο έμβρυο καθώς οι πνεύμονες δεν λειτουργούν και το οξυγόνο προσλαμβάνεται μέσω του πλακούντα από την μητέρα. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, μετά τη γέννηση, το άνοιγμα αυτό κλείνει ώστε να μην υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των δύο κόλπων. Όμως, στο 25-30% των ανθρώπων, χωρίς να ξέρουμε το αίτιο, η τρύπα αυτή το λεγόμενο PFO παραμένει ανοιχτό.

Ποια είναι τα συμπτώματα ενός ανοιχτού ωοειδούς τρήματος?

Η ανατομική αυτή παραλλαγή έχει ελάχιστη κλινική σημασία όσον αφορά την καρδιακή λειτουργία. Στην μεγαλύτερη πλειοψηφία το PFO είναι αρκετά μικρό και προκαλεί ελάχιστη σποραδική επικοινωνία μεταξύ των δύο κόλπων, χωρίς να προκαλεί συμπτώματα. Τα τελευταία χρόνια το ενδιαφέρον έχει στραφεί προς την ύπαρξη PFO, διότι έχει συσχετιστεί με την πρόκληση ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, μία πάθηση που μπορεί να προκαλέσει σημαντική αναπηρία. Το PFO συσχετίζεται και με άλλες καρδιακές ανωμαλίες όπως το μεσοκολπικό ανεύρυσμα που αποτελεί επίσης παράγοντα κινδύνου για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η συχνότητα εμφάνισης του PFO στον γενικό πληθυσμό είναι πολύ μεγάλη και φτάνει το 20-25%. Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι έχουν τον ίδιο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο. Εξαρτάται από το μέγεθος και από ειδικά χαρακτηριστικά της δομής του PFO καθώς και από το αν συνυπάρχει μεσοκολπικό ανεύρυσμα. Έχει διαπιστωθεί από μελέτες, ότι η ανίχνευση του PFO είναι πιο συχνή σε ασθενείς κάτω των 55 ετών με ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό αγνώστου αιτιολογίας.

Ποιος ο μηχανισμός που γίνεται το ισχαιμικό εγκεφαλικό και πως σχετίζεται το PFO?

Στο δίκτυο των φλεβών των άκρων μπορεί να δημιουργηθούν μικροθρόμβοι πχ από παρατεταμένη κατάκλιση ή ακινησία και ένας τέτοιος θρόμβος μπορεί να βρει δίοδο από το ανοιχτό ωοειδές τρήμα και να φτάσει σε αγγείο του εγκεφάλου (εμβολισμός αγγείου), αποφράσσοντας το και προκαλώντας ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Άλλοι παράγοντες οι οποίοι συμβάλλουν στην εμφάνιση ισχαιμικού εγκεφαλικού προκαλώντας μεγαλύτερη ροή μέσα από το PFO, είναι δραστηριότητες και ενέργειες που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση πχ κατάδυση, έντονος βήχας, άρση βάρους.

Πως γίνεται η διάγνωση του Ανοιχτού Ωοειδούς Τρήματος?

1. Διαθωρακικός Υπέρηχος Καρδιάς: σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αποκαλύψει το PFO

2. Τεστ Φυσαλίδων (bubble test): γίνεται έγχυση αναδευμένου φυσιολογικού ορού σε περιφερική φλέβα και μέσω υπερήχου ελέγχεται αν οι φυσαλίδες περνούν από τον δεξιό στον αριστερό κόλπο.

3. Διοισοφάγειο Υπερηχοκαρδιογράφημα: αποτελεί την ενδεδειγμένη εξέταση τόσο για τη διάγνωση όσο και για την λεπτομερή περιγραφή της δομής και του μεγέθους του PFO.

Ποια η θεραπεία του Ανοιχτού Ωοειδούς Τρήματος?

Στις περιπτώσεις που δεν υπάρχουν συμπτώματα σχετιζόμενα με το PFO, δεν χρειάζεται κάποια παρέμβαση. Η παρουσία PFO όμως σε ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό, έχει γίνει αντικείμενο πολλαπλών μελετών την τελευταία 10ετία με σκοπό την ανεύρεση της βέλτιστης θεραπείας για την αποφυγή ενός δεύτερου εγκεφαλικού επεισοδίου. Τρεις είναι ουσιαστικά οι θεραπευτικές επιλογές μας.

1. Χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πχ ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη

2. Χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής

3. Χειρουργική αποκατάσταση με σύγκλειση του PFO.

Οι τελευταίες διεθνείς οδηγίες αναφέρουν ότι σε ασθενείς κάτω των 60 ετών με ισχαιμικό εγκεφαλικό, που απεικονιστικά έχει χαρακτηριστικά εμβολικού τύπου, και που δεν ανευρίσκεται άλλη υποκείμενη αιτία εκτός του PFO, συστήνεται το χειρουργείο σύγκλεισης του PFO σε συνδυασμό με αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Οι ασθενείς που θα ωφεληθούν παραπάνω από ένα τέτοιο χειρουργείο είναι αυτοί με μεγάλου μεγέθους PFO ή με μεσοκολπικό ανεύρυσμα. Για τους ασθενείς άνω των 60 ετών, προτιμάται η χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Αντιπηκτική αγωγή χορηγείται σε ειδικές περιπτώσεις. Η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας καθορίζεται και από το αν έχει βρεθεί θρόμβος στα κάτω άκρα. Εν γένει, συστήνεται επίσης στους ασθενείς να αποφεύγουν την ακινησία για μεγάλο χρονικό διάστημα, ώστε να παρεμποδίζεται η δημιουργία θρόμβων στα κάτω άκρα. Για παράδειγμα σε ταξίδια μεγάλης διάρκειας οι ασθενείς θα πρέπει να σηκώνονται και να περπατούν κάθε 1-2 ώρες και να αλλάζουν συχνά τη θέση των ποδιών. Τέλος, συστήνεται η αποφυγή κατάδυσης και η διακοπή καπνίσματος.

Βιβλιογραφία:

1. Meissner, Irene, et al. “Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: the SPARC study.” Mayo Clinic Proceedings. Vol. 74. No. 9. Elsevier, 1999.

2. Shah, Rahman, et al. “Device closure versus medical therapy alone for patent foramen ovale in patients with cryptogenic stroke: a systematic review and meta-analysis.” Annals of internal medicine 168.5 (2018): 335-342.

3. Messé, Steven R., et al. “Practice advisory update summary: patent foramen ovale and secondary stroke prevention: report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology.” Neurology 94.20 (2020): 876-885.